Snel ingedeeld is blaaskanker niet of wel binnengedrongen in het spierweefsel. Indien de tumor in de oppervlakkige mucosa zit, dan is de ziekte meestal behandelbaar. Een tumor die in de diepere spierlaag binnengedrongen is, leent zich sneller tot metastase en brengt een slechtere prognose met zich mee.¹ Meestal wordt in dat geval de blaas weggehaald, maar de kanker blijkt ook dan in de meerderheid van de gevallen terug te keren. Vandaar dat steeds vaker gekozen wordt voor chemo.² Ook oppervlakkige tumoren zijn geneigd terug te komen na blaasresectie.

De spier-invasieve variant heeft mogelijk tien tot vijftien jaar nodig om zich te ontwikkelen. Met preventie moet je dus op tijd beginnen.

Elke tumorvariant kent nog verdere onderverdelingen met bijhorende ernst en behandelingen. Het celtype waaruit de kanker ontstaan is, is van belang. De laatste jaren zijn genen en moleculaire pathways gevonden die het proces van kankercelvorming gedetailleerd weergeven. In principe ontstaat een tumor uit een enkele maligne cel, maar die gaat zich vervolgens verder differentiëren, om uiteindelijk zelf een tumoromgeving te creëren met meerdere getransformeerde celtypen.³ Een opvallende ontdekking hierbij is dat de tumor andere, niet-kwaadaardige cellen naar zijn hand zet, bijvoorbeeld om de antitumor-immuniteit uit te schakelen.

Blaaskanker kent een sekseverschil: het is de zesde meest voorkomende kanker bij mannen, maar bij vrouwen staat hij pas op de zeventiende plaats. Dit blijft een onopgehelderde kwestie, met drie mogelijke verklaringen: (1) mannen hebben slechts één kopie van het KDM6A-gen, dat tegen blaaskanker beschermt, (2) de androgeenreceptor verlaagt de immuniteit tegen sommige tumoren, en/of (3) verlies van het Y-chromosoom in bloedstamcellen.

Tabak en fijnstof

Van alle risicofactoren staat tabaksgebruik bovenaan.² Vaak geciteerd is dat in de helft van alle blaastumoren sigarettenrook betrokken is, maar in feite gaat dit enkel op voor mannen.⁴ Het risico stijgt naarmate iemand langer of meer sigaretten per dag rookt. De chemicaliën 2-naftylamine en 4-aminobifenyl worden het vaakst geciteerd als agentia. Ook arbeiders die in een bepaalde industrie werkzaam zijn, kunnen eraan blootgesteld worden (verf, rubber, fungiciden, uitlaatgassen). In de jaren vijftig vonden onderzoekers al een tweehonderdvoudig verhoogd risico op blaaskanker door blootstelling aan 2-naftylamine op de werkvloer. Een verhoogd risico wordt ook gezien bij kappers die met haarkleurmiddelen werken en zelfs bij de ferventste dragers van haarkleur. Tot slot is 4,4'-methyleenbis-2-chlooraniline bij de productie van polyurethaan beschreven als een stof die blaaskanker kan veroorzaken.

Naar schatting is beroepshalve blootstelling verantwoordelijk voor 18% van alle gevallen. Blootstelling gedurende twee jaar is al voldoende om het risico te verhogen.

Luchtvervuiling, en vooral fijnstof, is ook geassocieerd met blaaskanker. Volgens een allesomvattende meta-analyse stijgt het risico met 7% per 5 mcg/m³; toename in fijnstof (voor NO_x was het effect kleiner).⁵ Fijnstofgehalten in Europa variëren tussen 7 en 30 mcg/m³; en in Aziatische grootsteden kunnen ze oplopen tot 60 mcg/m³.

Arseen

Dat blootstelling aan arseen blaaskanker veroorzaakt, is goed bewezen.⁴ Wel is er discussie bij welke concentraties het schadelijk is. Volgens sommige studies zijn er geen problemen bij blootstelling tussen 10 en 100 mcg arseen per liter en wel vanaf 300 mcg/l. Bij lagere concentraties kunnen andere factoren de toxiciteit van arseen verminderen, zoals selenium en zink, of versterken, zoals nitraat en roken. Roken zou de methylering van arseen verminderen en daardoor de toxiciteit ervan versterken. Foliumzuur is nodig voor methylering.⁶

Infecties

In Afrika is de parasiet Schistosoma haematobium een risicofactor voor blaaskanker. De parasiet komt het lichaam binnen via de huid en nestelt zich in de lever. Vervolgens migreert ze naar de blaas om er eitjes te leggen en chronische ontsteking te veroorzaken.³

Infecties aan de urinewegen - bijvoorbeeld bij dragers van een katheter na verlamming - dragen bij tot het ontstaan van blaaskanker, die vaker dan gemiddeld spier-invasief zijn.

Aristolochia

België kende eind jaren negentig een kleine golf van nierfalen, veroorzaakt door het gebruik van een afslankpil met Chinese kruiden.⁷ De eigenlijke boosdoener was Aristolochia fangchi dat door een vertaalfout aan het kruidenpreparaat was toegevoegd. Intoxicatie met aristolochiazuur werd toen ook geassocieerd met optreden van blaaskanker. In sommige gebieden van de Balkan heerste al vanaf de jaren vijftig ook een epidemie van nierlijden. De oorzaak werd na een moeizame speurtocht gevonden bij Aristolochia clematitis, die de gewassen (voornamelijk graan) zou besmetten met aristolochiazuur.

Voeding

Een hogere inname van plantaardig proteïne of een lagere inname van dierlijk proteïne verlaagt het vóórkomen van blaaskanker, althans dat is wat epidemiologisch onderzoek laat uitschijnen.⁸ Een meta-analyse uit 2014 liet echter geen associatie met rood vlees zien, enkel met bewerkt vlees (vooral in de VS).

Consumptie van groente en fruit komt overeen met een verminderd optreden van blaaskanker, aldus een meta-analyse van case-controlstudies.⁹ Dat resultaat werd echter niet gereproduceerd in prospectieve studies (bijvoorbeeld de EPIC-studie⁸ en in een meta-analyse¹⁰), wat zou suggereren dat het om een minder sterk verband gaat. In een Amerikaanse studie kwam wel naar voren dat groente en fruit vooral beschermend zijn bij vrouwen en tegen invasieve vormen van blaaskanker. Andere studies geven een positief signaal voor kruisbloemige groenten (kolen, waterkers) of citrusvruchten.¹¹

Mooi meegenomen: volgens een meta-analyse daalt het risico met 3% per kopje groene thee.¹²

Carotenoïden

Het meten van voedingsstoffen in het bloed levert mogelijk een accurater plaatje van iemands eetgewoonten. Zo blijkt volgens een aantal bevolkingsstudies bètacaroteen geassocieerd te zijn met minder blaaskanker.¹³ In vier studies kwamen risicoreducties oplopend tot 85% naar voren door het eten van worteltjes. Meta-analyses komen niet altijd tot dezelfde conclusies, maar recent werden interessante bevindingen gepubliceerd.¹⁴ Hoge inname van carotenoïden was bij mannen geassocieerd met 15% minder kans op blaaskanker, maar op basis van bloedwaarden werden sterkere verbanden gevonden: 76% reductie per 1 µ mol/l toename alfacaroteen en 27% voor bètacaroteen.

Een recente meta-analyse vond echter dat suppletie van bètacaroteen het optreden van blaaskanker verhoogt.¹⁵ Dat is ondertussen geen verrassing meer sinds de resultaten van de ATBC-studie, waarin bètacaroteen meer longkanker veroorzaakte bij rokers. De ATBC-studie toonde zelf geen effect op blaaskanker.¹⁶

Retinol

Bij patiënten met blaaskanker wordt vaak een lage serum-retinol vastgesteld, die als mogelijke oorzaak van de ziekte aangezien wordt.¹⁷ Retinoïden hebben invloed op vele pathways van de celdeling en farmacologische retinoïden werden om die reden enkele keren klinisch getest bij patiënten met blaaskanker.¹⁸ De baten bleken beperkt te zijn en vaak waren de bijwerkingen te heftig. De moeilijkheid is om hoge concentraties retinoïden tot bij de tumor te brengen.

Ook de microbiota speelt mee in dit verhaal. Dierlijk vitamine A (retinyl-ester) moet eerst omgezet worden naar retinol voordat het door darmcellen opgenomen kan worden. Verder heeft de microbiota invloed op het metabolisme van galzuren, die nodig zijn om vitamine A en carotenen op te nemen. Dysbiose en leaky gut kunnen het retinolmetabolisme dus verstoren.¹⁷

Vitamine C en E

In Scientific Reports verscheen in 2015 een paper waarbij dosis-responsrelaties onderzocht werden tussen de innames van vitamine C, D en E, en blaaskanker.¹⁹ Voor vitamine E waren de resultaten opvallend. De inname van elke 10 mg alfatocoferol per dag uit de voeding verlaagt het blaaskankerrisico met 17% maar slechts met 4% uit een supplement. Inname van gammatocoferol leek het risico echter te verhogen. De verbanden waren het duidelijkst in de groep van de rokers.

Het is erg moeilijk om oorzakelijkheid vast te stellen in epidemiologische gegevens, maar de resultaten snijden wel hout. De lever heeft een duidelijke voorkeur om alfatocoferol te weerhouden ten nadele van gammatocoferol. Roken zou bovendien het plasmaniveau van gammatocoferol verhogen.

Volgens een studie verschenen in JAMA Network Open verhoogt suppletie van vitamine E de kans dat een blaastumor terugkeert bij patiënten die behandeld waren voor niet-spier-invasieve blaaskanker.²⁰ De dosis bedroeg 200 IU d-alfatocoferol.

Voor vitamine C viel op dat case-controlstudies wel verbanden toonden, maar cohortstudies niet.¹⁹ Volgens een meta-analyse is de relatie tussen blaaskanker en vitamine E sterker dan die met vitamine C, als het op inname aankomt.²¹

Andere voedingsstoffen

Van het serum-vitamine D wordt verondersteld dat het een beeld geeft van hoeveel vitamine D iemand binnenkrijgt, hetzij met de hulp van het zonlicht, hetzij via supplementen.²² Een tekort volgens de serumwaarde verhoogt het risico met 30%.²³ Per toename van 10 nmol/L serum-vitamine D gaat er 5% af van het risico.¹⁹

Voor selenium werd een 39% verminderd risico op blaaskanker waargenomen.²⁴

Ook voor vezels hebben onderzoekers een dosis-responsrelatie gevonden, met een risicoreductie van 4% per vijf gram vezel.²⁵ Deelnemers met de 33% hoogste inname van vezel (meer dan 25 g/dag) en volkorenproducten (meer dan 8 g/dag) hadden 28% minder risico op blaaskanker. In die studie waren de gegevens van de Britse Biobank dan nog niet verwerkt. Na een opvolgperiode van bijna negen jaar vonden de onderzoekers een risicovermindering van 28% voor de deelnemers die meer dan 19 gram vezel per dag aten, ten opzichte van de groep die minder dan 10 g/d at.²⁶

Microbiota van de darm

Bij muizen zijn onderzoekers erin geslaagd via voeding de microbiota bij te regelen, waardoor de darmbarrière beter ging werken, minder inflammatie optrad en de voortgang van blaaskanker geremd werd. Patiënten met blaaskanker hebben gemiddeld een andere microbiota-samenstelling dan gezonde mannen en vrouwen. Opvallend was dat in een recente studie Rhodanobacter voorkwam bij twintig van de dertig patiënten maar bij niemand van de gezonde deelnemers.²⁷

Al in de jaren negentig werd klinisch onderzoek gedaan met probiotica. Zo bleek een probioticum met Lactobacillus casei de terugkeer van blaaskanker na tumorresectie te vertragen of te verminderen.^28-30

Urinaire microbiota

Ook de urinewegen zijn bevolkt met microbiële gemeenschappen. Bij blaaskankerpatiënten blijkt de microbiota-diversiteit zelfs hoger te zijn dan normaal.³¹ Het betreft dan de microbiota geassocieerd met de tumorsite. Onderzoekers denken dat het in twee richtingen werkt. Enerzijds is de hogere diversiteit een teken van dysbiose, die een pro-inflammatoir milieu in stand houdt, een milieu dat initiatie van kankercellen promoot. Anderzijds scheiden tumorcellen andere stoffen af, die andere bacteriën aantrekken. De tumor zelf kan dus verantwoordelijk zijn voor de hogere diversiteit. De hogere diversiteit blijkt te verdwijnen na resectie van de tumor.

Andere insteek?

De epidemiologie van voeding en kanker is inconsistent en meestal kennen we de reden daarvoor niet, behalve dan dat vragenlijsten onnauwkeurige gegevens opleveren. Sterk afwezig in dit debat zijn de metabolieten die in de urine terechtkomen en waaraan het epitheel van de blaas blootgesteld staat. Dat pad is nog maar zelden bewandeld door onderzoekers.

Chinese onderzoekers vonden recent dat de urine van blaaskankerpatiënten meer vetzuren en vetzuur-carnitine bevat. Wellicht zijn die metabolieten afkomstig van de tumor en beïnvloeden ze de microbiota van de tumoromgeving.³¹ Uit hun bevindingen bleek dat de combinatie van actinomyceten (actinomycetaceae), arachidonzuur en ontstekingsfactor IL6 een superieure biomarker zou vormen, die eventueel gebruikt kan worden als kankerscreening.

Positieve eindnoot

Nog niet vermeld is de factor beweging, die ook het risico op blaaskanker zou verlagen.³² De meeste risicofactoren dragen maar voor 10-15% bij aan risicovermindering. Dat lijkt weinig, maar wordt wel substantieel als iemand werk zou maken van meerdere risicofactoren.

Op basis van het beschikbare epidemiologisch onderzoek hebben onderzoekers van Maastricht geschat dat 82% van de blaaskankergevallen voorkomen kan worden met leefstijl, inclusief werken in een gezondere werkomgeving.¹¹ Dat is wellicht een overschatting, omdat risicofactoren niet altijd onafhankelijk optreden en de neiging hebben om te clusteren. 