‘(Koe)melk is enkel geschikt voor kalfjes’: het is een veel gehoorde stelling om aan te tonen dat melk ongeschikt is voor consumptie. Een argument hiervoor is dat bij 70% van de wereldbewoners de activiteit van lactase, het enzym dat lactose verteert, verdwijnt tijdens de kinderjaren (lactase-non-persistentie). Het gevolg is dat lactose onverteerd in de dikke darm terechtkomt: lactose-malabsorptie. Darmbacteriën zullen dat lactose fermenteren en daarbij gassen produceren, potentieel aanleiding gevend tot spijsverteringsklachten. Lactose en/of korteketenvetzuren (na fermentatie) trekken ook vocht naar zich toe, wat een mogelijke oorzaak is van diarree.¹

De symptomen zijn niet altijd min: hoofdpijn, duizeligheid, vergeetachtigheid of vermoeidheid kan bij 20% van de patiënten met intolerantie voorkomen.^1,4

Lactose is niets anders dan een FODMAP: een fermenteerbaar disaccharide.¹ Waarom iemand symptomen krijgt en een ander niet, hangt van vele factoren af, te beginnen met de genetische factor.

Genetica

Lactase-persistentie is zeer recent in de evolutie van een aantal groepen Homo sapiens binnengeslopen. De mutatie verantwoordelijk voor lactase-persistentie is gedetailleerd beschreven.¹ De genetische code staat bovendien sterk onder (epigenetische) invloed van DNA-methylatie. Bij de geboorte is de ‘startcode’ van het gen weinig gemethyleerd (dus actief), vervolgens neemt de methylatie tijdens de kinder- of adolescentiejaren toe (minder actief).

De mutatie is pas tienduizend jaar geleden ontstaan in het Midden-Oosten en verspreidde zich min of meer parallel met de opkomst van veeteelt. Het co-evolutionaire koppel ‘lactase-persistentie–veeteelt’ lijkt voor zich te spreken: dankzij lactase kon de mens een extra voedingsbron verteren: melk.

Toch zijn er onopgeloste vragen. In het Europa van achtduizend tot vierduizend jaar geleden kwam lactase-persistentie weinig voor bij Europese herders.³ Lactase-persistentie is aanwezig bij sommige groepen jager-verzamelaars, maar afwezig bij prehistorische herders van Mongolië. Ze is naar schatting zesduizend jaar ná de introductie van veeteelt in Afrika ontstaan.

Mogelijk werd lactase-persistentie pas echt interessant om periodes van schaarse te overbruggen. Melk beslaat bijvoorbeeld bij de Turkana-nomaden uit Kenia 80% van de voeding tijdens het regenseizoen.²

Transit

Lactase-persistent of niet, de meeste mensen kunnen dus een beetje lactose aan, gemiddeld 12 gram of 240 ml melk.⁴ Die lactose wordt verteerd door de microbiota; de precieze hoeveelheid die iemand aankan, hangt af van de capaciteit van de microbiota om lactose te verteren. Hoe trager lactose de dikke darm binnenkomt, hoe groter de kans dat de microbiota alle lactose kan verwerken.¹ Een glas melk drinken kan dus voor meer overlast zorgen dan een maaltijd met een romige saus met dezelfde hoeveelheid lactose.

Ontsteking

De activiteit van lactase in het spijsverteringskanaal kan door ziekte uitgeschakeld worden. Buikgriep bijvoorbeeld creëert een tijdelijke toestand van lactose-malabsorptie.¹ Darmontstekingen zoals de ziekte van Crohn en coeliakie verlagen ook de expressie van lactase. Bij coeliakie herstelt de activiteit van lactase zich zelfs na een glutenvrije periode, een teken dat ontstekingen zowel de integriteit van de darmwand aantasten (leaky gut) als lactase onderdrukken.¹ Ondervoeding kan daar ook toe leiden.

In vele gevallen is lactose-intolerantie vermoedelijk een uiting van het prikkelbaredarmsyndroom.¹ Dat bij lactose-gevoelige patiënten de afscheiding van TNFα en mastcellen in de dikke darm is toegenomen, wijst op een diepere ontsteking.

Bestraling en chemo die de buik treffen, kunnen lactose-intolerantie veroorzaken. Koemelkallergie trouwens ook, wanneer die ernstige klachten veroorzaakt.⁴

Psyche

Lactose-intolerantie kent ook een psychische component. Stress en angst maken iemands darmen gevoeliger en verhogen het risico dat bij iemand lactose-intolerantie tot uiting komt. Iemands continue vrees dat voeding pijn, opgeblazenheid en diarree kan veroorzaken, versterkt die gevoelens van ongemak. Patiënten met lactose-intolerantie meldden daarom een lagere kwaliteit van leven.¹

Tests

Genetische tests zijn voorlopig enkel praktisch mogelijk bij Kaukasiërs, omdat bij Afrikanen en Aziaten de genetica van lactase complexer is. Activiteit van lactase kan rechtstreeks gemeten worden met een darmbiopsie.

Standaard is de waterstof-ademtest na inname van 20-25 gram lactose gemakkelijker uit te voeren, maar ze is gevoelig voor fouten (methaan zou ook gemeten kunnen worden).¹

Na inname van lactose kan ook glucose in het bloed gemeten worden. De ‘gaxilose-test’ meet xylose in de urine (of het bloed) na lactose-inname, maar die test moet klinisch nog geverifieerd worden.¹

Een moeilijkheid is dat lactose-malabsorptie niet altijd symptomen uitlokt, want veel volwassenen met malabsorptie zijn kerngezond. Een geblindeerde inname van lactose is uiteindelijk de consensus-methode voor diagnose. De test kan daarnaast helpen de hoeveelheid lactose te bepalen die iemand wél aankan.¹

Nog een moeilijkheid is dat melk de grote bron is van lactose, maar ook van melkeiwitten met een eigen profiel van intolerantie.¹ Bij patiënten (en artsen) kan daarom verwarring zijn rond het begrip ‘melkintolerantie’.

Bij een aantal patiënten zal een negatieve test de patiënt er niet toe bewegen om meer zuivel te gaan eten, wanneer hij zichzelf halsstarrig beschouwt als lactose-intolerant.⁵

Lactose-restrictie

Restrictie van zuivel spreekt voor zich als behandeling van lactose-intolerantie en het voordeel hier is dat een strikte lactose-restrictie geen vereiste is. De te beperken producten zijn melk, karnemelk, yoghurt en jonge kaas (smeerkaas, mozarella, ricotta). Ook room en boter kunnen nog veel lactose bevatten, maar de porties zijn vaak klein genoeg om te verdragen. Harde kazen zoals taleggio, fontina en provolone bevatten amper lactose.⁴ Probleem is dat zuivel in veel verwerkte producten zit: gebak, chocolade, desserts en romige sauzen.⁴

Waar diëtisten zich zorgen over maken, is dat bij zuivelrestrictie de inname van proteïne, calcium en (vaak geciteerd) vitamine D in het oog gehouden moet worden.¹ De bezorgdheid kan terecht zijn, want zuivel bedraagt al gauw 50% van iemands calciuminname.⁶ Alles hangt echter af van welke voeding ervoor in de plaats komt.⁷ De nieuwe, sterk bewerkte sojaproducten zijn inderdaad niet voedzaam, maar een veganist die linzen, erwten en bonen in de plaats van vlees en zuivel eet, neemt méér calcium in.

Niet te vergeten is dat lactose vaak als vulstof gebruikt wordt in farmaca.

Suppletie van het lactase-enzym ondersteunt uiteraard de vertering van lactose. De klinische effecten zijn al bij al bescheiden.¹

Probiotica

Vanzelfsprekend bestaan er bacteriën die ook lactase produceren en dus lactose in de darm verteren. De evidentie om hen in te zetten bij lactose-intolerantie is beperkt. Limosilactobacillus reuteri DSM17938 en Lactobacillus acidophilus DDS1 zouden volgens een meta-analyse de beste resultaten boeken, maar de conclusie is dat er een grote behoefte is aan beter uitgevoerde studies.⁸ Mysore Saiprasad et al. vonden acht studies met bifidobacteriën met of zonder lactobacillen, van welke de resultaten samengevat staan in tabel 1.⁹

Doorgaans positieve resultaten vallen in de tabel op, maar een kritisch oog ontwaart de vele zwakke plekken van de studies, zoals kleine deelnemersaantallen, weinig consistente resultaten, een grote verscheidenheid aan probiotische preparaten, groot placebo-effect, weinig gecontroleerd op lactose- en vezelinname uit de gewone voeding en invloed van sponsors. Niet elke lactose-intolerante zit op dezelfde manier in elkaar en is even gebaat met ‘extra lactase-activiteit’.

Prebiotica

Een andere strategie is de populatie van lactose-verterende bacteriën een duwtje in de rug te geven met prebiotica, met name galacto-oligosachariden. Amerikaanse onderzoekers zagen in een studie dat 72% van lactose-intoleranten een 50%-daling ervoer van lactose-uitgelokte buikpijn dankzij galacto-oligosachariden (GOS).¹⁹ Ze zorgden bij 40% voor een daling van de lactose-intolerantie-score van meer dan vier punten (placebo: 26%).

Dezelfde onderzoeksgroep analyseerde vervolgens het microbioom van 377 patiënten die tien tot twintig gram GOS per dag namen.¹⁸ Toename van lactaatproducenten was evident: bifidobacteriën, lactobacillen, lactokokken en streptokokken. Nieuwe spelers werden ook ontdekt, zoals Ruminococcus bromii, een soort cruciaal voor de afbraak van resistent zetmeel. Verder was er een toename van vier soorten actinobacteriën, een lid van de coriobacterie-familie en een lid van de christensenellaceae.

Bij 78% van de deelnemers nam het aantal bifidobacteriën toe - het zogenoemde bifidogeen effect - maar duidelijk niet bij iedereen.¹⁸ De onderzoekers vermoeden dat ze geen hoofdrol spelen als het gaat om de productie van korteketenvetzuren. Na de afbraak van lactaat komen andere bacteriën in actie die acetaat produceren (bijvoorbeeld coprokokken en ruminokokken) en daarna de bacteriën die acetaat omzetten naar boterzuur (bijvoorbeeld Roseburia faecis en Faecalibacterium prausnitzii). Boterzuur is een darmmetaboliet belangrijk voor de darmcellen.

Op die manier ontrafelde dat onderzoek een stukje microbieel netwerk, waarbij verder gekeken werd dan de vertering van lactose alleen.

Tot besluit

De relatie tussen lactose en lactose-intolerantie is niet zo rechtlijnig als het op eerste gezicht lijkt. De norm is dat een bepaalde hoeveelheid lactose verdragen wordt en dat is een belangrijk verschil met een (melk)allergie, waarbij een nanogram melkeiwit al te veel kan zijn. Een belangrijke les is dat lactose-intolerantie later in het leven kan ontstaan door infectie of darmontsteking. We kunnen daarbij speculeren dat leaky gut een bijdragende factor is, maar bewijs daarvoor is er niet. Of het de moeite waard is om lactosearm te gaan eten, zal ieder voor zich moeten afwegen.