Koffie, thee en kruideninfusies
Koffie, thee en kruideninfusies
Klinisch relevante interacties met geneesmiddelen

Bijna overal ter wereld is het een ingeburgerde gewoonte: het consumeren van koffie en/of thee. Ze zijn al eeuwen verweven met cultuur en gezondheid en worden gedronken voor de smaak, voor ontspanning of energie, maar ook vanwege medicinale effecten die er aan worden toegeschreven. In het algemeen zijn ze bijzonder veilig te gebruiken, maar aandacht is wel nodig voor de onderschatte mogelijkheid van interacties met geneesmiddelen. In dit artikel wordt vooral ingegaan op de mechanismen van deze wisselwerkingen, voor zover die klinisch relevant zijn. Ze verlopen bij koffie, thee en ook bij kruideninfusies via verschillende mechanismen.

Vandaag beschouwen we een kop koffie of groene thee vooral als een moment van ontspanning. Maar in de zeventiende eeuw stonden deze dranken in een heel ander daglicht: ze werden gezien als geneeskrachtige elixers.

Koffie bereikte Europa toen via handelaren uit het Midden-Oosten. Het eerste koffiehuis in Londen opende in 1652, maar nog voordat koffie een sociale drank werd, had deze een plek in de apotheek. Artsen en apothekers prezen koffie aan tegen hoofdpijn, neerslachtigheid, spijsverteringsklachten en zelfs ‘melancholie’. De stimulerende werking van cafeïne werd al snel opgemerkt en werd gezien als een manier om de geest te verfrissen en het lichaam te activeren. In sommige steden werd koffie aanvankelijk uitsluitend via apothekers verkocht, met medische claims die nu niet meer door de keuring zouden komen.

Groene thee heeft in Azië een nog langere geschiedenis als ‘medicinale’ drank. In China werd thee al in de Tang-dynastie (zevende tot tiende eeuw) aanbevolen in medische teksten als middel om de geest te verhelderen, de spijsvertering te bevorderen en de levensduur te verlengen. Japanse zenmonniken namen de theecultuur over en integreerden groene thee in hun rituelen, deels vanwege de opwekkende werking die hielp om langdurig te mediteren. Traditionele Chinese geneeskunde kent aan groene thee het vermogen toe hitte te verdrijven en de balans in het lichaam te bevorderen.

Hoewel koffie en groene thee tegenwoordig zelden als officieel medicijn worden beschouwd, blijft het idee van gezondheid meespelen. Groene thee wordt vaak gepromoot vanwege de antioxidanten, koffie vanwege het stimulerende effect en mogelijke voordelen voor alertheid en concentratie. De medische claims zijn inmiddels beter onderbouwd, terwijl het culturele imago van deze dranken als ‘goed voor lichaam en geest’ is gebleven.


Geneesmiddeleninteracties

Maar is de consumptie van deze ‘genotsdranken’ veilig voor onze gezondheid indien we ook reguliere geneesmiddelen gebruiken? En wat doet de consumptie van koffie en thee met de werking van onze lever en de afbraak van stoffen?

Thee en koffie bevatten bioactieve fytochemicaliën die cytochroom P450-enzymen (CYP’s) en transporteiwitten (onder andere OATP, P-glycoproteïne (P-gp) en BCRP) kunnen moduleren. Interacties tussen geneesmiddelen en kruiden, thee of koffie ontstaan doordat stoffen in deze dranken en planten de enzymen en transporteiwitten beïnvloeden die verantwoordelijk zijn voor de opname, verdeling en afbraak van medicijnen.

CYP-enzymen zitten vooral in de lever en darmwand en zetten veel geneesmiddelen om in beter uitscheidbare stoffen. Kruiden, maar ook thee en koffie kunnen deze CYP-enzymen remmen (waardoor het medicijn langzamer wordt afgebroken en spiegels stijgen) of induceren (waardoor het medicijn sneller wordt afgebroken en spiegels dalen).

Transporteiwitten regelen het transport van geneesmiddelen door celmembranen, bijvoorbeeld de opname in de darm of de uitscheiding via lever of nieren. Remming van zo’n transporter kan de opname van een middel verhogen; inductie kan juist de opname verlagen of de uitscheiding versnellen. Het effect hangt af van het soort kruid of drank, de dosis, het gebruikte geneesmiddel en de gevoeligheid voor verandering in enzym- of transporteractiviteit.

Het eventuele effect op mogelijke interacties varieert per drank. Koffie levert vooral cafeïne, wat invloed kan hebben op het enzym CYP1A21, terwijl de thee Camellia sinensis catechinen en theaflavinen bevat die enzymen en transporters kunnen remmen of (in lagere mate) induceren.10,13 Camellia sinensis is de plant waarvan alle echte thee wordt gemaakt: groene thee, zwarte thee, witte thee, oolong en pu-erh. Kruidenthee is geen thee in botanische zin; samenstelling en concentraties variëren sterk per plant en bereidingswijze, waardoor extrapolatie lastig is. Niettemin zijn er consistente patronen, met name voor CYP3A4 en P-gp-inductie door sint-janskruid18,19,21 en OATP-remming door groene thee-catechinen6,10.

Cafeïne

Cafeïne wordt hoofdzakelijk door CYP1A2 gemetaboliseerd.1 Intra- en interindividuele variatie onder de populatie is echter groot en wordt ook beïnvloed door roken,2 orale anticonceptiva en zwangerschap,3 genetische variatie, leeftijd en comorbiditeit. Roken verhoogt de activiteit van CYP1A2; bij stoppen normaliseert CYP1A2 binnen dagen tot weken,2 wat aanleiding kan geven tot dosisaanpassing van medicatie met smalle therapeutische breedte en dus hogere kans op toxiciteit (bijvoorbeeld theofylline, clozapine). Oestrogenen in orale anticonceptiva vertragen de cafeïneklaring en verhogen de halfwaardetijd.3 Klinisch sterke remmers van CYP1A2, zoals fluvoxamine,5 kunnen de spiegel van cafeïne sterk verhogen en bijwerkingen geven. Symptomen van cafeïnetoxiciteit zijn dan mogelijk bij normale consumptie. Bij vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken, is de cafeïneklaring duidelijk verlaagd.4

Groene thee

Groene thee bevat catechinen zoals EGCG. Catechinen remmen meerdere CYP-enzymen13 en moduleren transporteiwitten, onder meer OATP1A2 en OATP2B110, P-gp15 en BCRP16. In vivo blijkt vooral de interactie met OATP klinisch relevant, terwijl een sterke systemische CYP-remming bij humane doseringen weinig consequenties heeft.11 Het best gedocumenteerde klinische voorbeeld is interactie met de bètablokker nadolol. Dat wordt in Nederland niet gebruikt, maar lijkt sterk op de bètablokker propranolol. Gelijktijdige inname van groene thee reduceert de plasmaconcentraties van nadolol aanzienlijk, waarschijnlijk door remming van OATP1A2 in de darm.6,7 Een enkele kop groene thee kort vóór of samen met nadolol kan de spiegel al duidelijk verlagen; EGCG is verantwoordelijk voor dit effect.8 Vergelijkbare mechanismen zijn beschreven voor het antihistaminicum fexofenadine, waarbij groene thee de blootstelling reduceerde.9

Bij Camellia sinensis zijn er aanwijzingen voor remming van CYP3A414 en P-gp15. Er zijn publicaties die blootstellingsveranderingen laten zien voor onder andere de cholesterolverlagers simvastatine, rosuvastatine, maar ook voor sildenafil (viagra).12,17 De interacties komen tot stand door remming van CYP3A4, P-gp en OATP.10 Groene thee (EGCG) kan het transporteiwit BCRP remmen16; of dit bij voedingsinnames klinisch relevant is voor geneesmiddelen blijft onzeker.17 Zwarte en oolongthee bevatten polyfenolen die CYP kunnen remmen, maar klinische gegevens zijn schaarser dan voor groene thee. Dierexperimenten en beperkte humane observaties wijzen op mogelijke invloed van CYP3A4 in de darm31, maar de klinische relevantie bij normale consumptie is onduidelijk. Kruidenthee omvat uiteenlopende plantenextracten.

Kruidenthee

Sint-janskruid is een kruid dat berucht is om zijn vele interacties met geneesmiddelen. Het is een krachtige inducer van CYP3A4 en P-gp. Talrijke klinische studies en casuïstiek tonen verlaagde blootstelling aan diverse sterk werkende geneesmiddelen: immunosuppressiva, hiv-proteaseremmers, orale anticonceptiva (met risico op doorbraakbloedingen en ongewenste zwangerschappen), DOAC’s voor antistolling, calciumantagonisten, statinen, benzodiazepinen en andere geneesmiddelen.18,19,21 De interactie is dosis- en preparaatafhankelijk, maar kan klinisch zeer relevant zijn. Kruidenthee op basis van sint-janskruid verdient daarom dezelfde waarschuwingen als capsules/extracten.

Kamillethee

Kamille bevat apigenine, een remmer van onder andere CYP2C9, 1A2 en 3A4.25 Er is een bekende casus van ernstige INR-stijging en bloedingen bij gelijktijdig warfarinegebruik en hoge inname van kamille,26 maar systematische reviews kwalificeren het bewijs als ‘mogelijk’ en wijzen op eventuele storende factoren die de uitslag kunnen beïnvloeden.25 Gezien de smalle therapeutische breedte van warfarine is voorzichtigheid echter gerechtvaardigd, maar routinematig staken van kamille bij stabiele gebruikers is niet op evidence gebaseerd. Bij gebruikers van warfarine dient echter de INR-waarde door de trombosedienst te worden gecontroleerd of het is wellicht raadzaam om geen kamillethee te consumeren.

Pepermuntthee

Pepermuntolie remt in vitro CYP3A4-activiteit28 en kan het effect van rifampicine op CYP3A4 onderdrukken27. Klinische data over relevante blootstellingsveranderingen bij gangbare theeconsumptie ontbreken echter. Tot bewijs uit humane interactiestudies beschikbaar is, lijkt het risico van pepermuntthee op duidelijke CYP3A4-gemedieerde interacties beperkt.

Zoethoutthee

Zoethout en glycyrrhizine/glycyrrhetinezuur worden veel gebruikt in thee en kunnen P-gp en CYP3A moduleren. Dierstudies tonen onder invloed van zoethout verlaagde ciclosporinespiegels via activatie van P-gp/CYP3A4,24 terwijl recente studies met een gestandaardiseerd extract geen klinisch relevante veranderingen in CYP3A4/5, 2C9, 2D6 of 1A2 vonden.23 Bevindingen zijn preparaat- en speciesafhankelijk.22 Wel heeft zoethout een verhogend effect op de bloeddruk, waarmee dus in geval van hypertensie rekening moet worden gehouden.

Ginsengthee

Er zijn tegenstrijdige gegevens over de mogelijke interactie tussen ginseng en warfarine. Een gerandomiseerde trial met ginseng liet een daling van de antistollingsrespons zien20, terwijl andere klinische studies beperkte of geen effecten vonden.

Ginkgo Biloba thee

Observatiegegevens in grote zorgdatabanken suggereren een verhoogd bloedingsrisico bij combinatie met warfarine,20 terwijl gecontroleerde onderzoeken geen consistent farmacokinetisch effect tonen. De kans is groter op een farmacodynamisch effect (plaatjesremming) dan op sterke CYP-modulatie.

Hibiscusthee

In vitro remt hibiscusextract meerdere CYP-isoenzymen bij relatief hoge concentraties29. In een kleine crossover-studie wijzigde hibiscusthee de cafeïne-expositie marginaal.30

Rooibosthee

Rooibos bevat aspalathine en andere polyfenolen; preklinische studies laten modulatie van CYP-activiteit en P-gp zien.31 Er bestaat toenemend bewijs dat extracten van rooibos CYP3A4 kunnen remmen. Verdere humane farmacokinetische studies zijn noodzakelijk om te bepalen of rooibosconsumptie daadwerkelijk signaalrijke effecten heeft op geneesmiddelenmetabolisme via CYP‑enzymen of transporteiwitten.

Homeopathische interacties

Gebruikers van homeopathische geneesmiddelen krijgen altijd de waarschuwing mee om de homeopathische medicatie niet gelijktijdig te combineren met thee en koffie. Koffie en thee zou de werking van homeopathische middelen ongunstig kunnen beïnvloeden. Deze veronderstelling komt voort uit traditionele opvattingen binnen de klassieke homeopathie en is niet gebaseerd op robuust wetenschappelijk bewijs. In de klassieke homeopathie wordt aangenomen dat sterk aromatische of stimulerende stoffen (zoals koffie, zwarte thee, pepermunt, menthol en soms ook kamille) het ‘geneesbeeld’ of de subtiele werking van een homeopathisch middel zouden kunnen verstoren. De gedachte hierachter is dat deze stoffen het zenuwstelsel prikkelen en zo de ‘energetische’ werking van het homeopathisch preparaat zouden neutraliseren of verminderen.

Er is geen hard farmacologisch bewijs dat koffie of thee de werking van homeopathische middelen via een biochemisch mechanisme beïnvloeden. De reden dat dit advies vaak wordt gegeven, ligt meer in de historische en filosofische grondslag van de homeopathie. In de homeopathische praktijk wordt vooral gewaarschuwd voor zwarte thee, groene thee en sterke kruidentheeën met veel aromatische oliën (zoals pepermunt, eucalyptus, tijm). Mildere kruidentheeën zonder uitgesproken aroma worden meestal als minder storend gezien. Ook cafeïnevrije koffie wordt in sommige homeopathische richtlijnen afgeraden, omdat men de verstorende factor niet alleen toeschrijft aan cafeïne, maar ook aan de bittere smaakstoffen en aroma’s die in koffie zitten. Binnen de klassieke benadering wordt vaak geadviseerd om koffie, thee en sterk aromatische kruiden minstens een paar uur voor en na inname van een homeopathisch middel te vermijden. Sommige therapeuten adviseren zelfs om koffie helemaal te vermijden tijdens een behandelperiode.

Adviezen

Wat zijn nu praktische adviezen bij het combineren van koffie en thee met geneesmiddelgebruik?

Voor patiënten die groene thee drinken en sterk werkende geneesmiddelen gebruiken zoals chemotherapie is het rationeel om gelijktijdige inname te vermijden. Bij klinisch falen of bijwerkingen is tijdelijk staken van groene thee de eenvoudigste interventie.

Bij CYP1A2-substraten is koffie zelden de dader indien er bijwerkingen optreden, gezien het geringe klinische effect hiervan.

Thee met sint-janskruid in combinatie met geneesmiddelgebruik is af te raden in verband met de grote kans op interacties.18,19,21 Daarmee kan therapiefalen of het optreden van bijwerkingen worden voorkomen.

Voor kamille, pepermunt, hibiscus en rooibos zullen in de praktijk weinig klinisch relevante interacties optreden in combinatie met geneesmiddelen.

Ten slotte: preparaatkwaliteit en consumptiepatroon zijn cruciaal. Een paar koppen thee per dag hebben een veiliger interactieprofiel dan hooggedoseerde extractcapsules. Door variatie in samenstelling, dosis en individuele gevoeligheid kan het risico op interacties sterk verschillen. Bewust gebruik, vooral bij sterk werkende geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte, blijft essentieel om therapiefalen of bijwerkingen te voorkomen. Bij normale, matige consumptie zijn de risico’s echter zeer beperkt, dus geniet gerust van uw bakkie troost of gezellig kopje thee! 

Han Siem
Complementair werkend apotheker
Han Siem
Referenties
  1. Grzegorzewski J, Bartsch F, Köller A, et al. Pharmacokinetics of Caffeine: A Systematic Analysis of Reported Data for Application in Metabolic Phenotyping and Liver Function Testing. Front Pharmacol. 2022 Feb 25;12:752826.
  2. Faber MS, Fuhr U. Time response of cytochrome P450 1A2 activity on cessation of heavy smoking. Clin Pharmacol Ther. 2004 Aug;76(2):178-84.
  3. Patwardhan RV, Desmond PV, Johnson RF, et al. Impaired elimination of caffeine by oral contraceptive steroids. J Lab Clin Med. 1980 Apr;95(4):603-8.
  4. Patwardhan RV, Desmond PV, Johnson RF, et al. Impaired elimination of caffeine by oral contraceptive steroids. J Lab Clin Med. 1980 Apr;95(4):603-8.
  5. Jeppesen U, Loft S, Poulsen HE, et al. A fluvoxamine-caffeine interaction study. Pharmacogenetics. 1996 Jun;6(3):213-22.
  6. Misaka S, Yatabe J, Müller F, et al. Green tea ingestion greatly reduces plasma concentrations of nadolol in healthy subjects. Clin Pharmacol Ther. 2014 Apr;95(4):432-8.
  7. Misaka S, Ono Y, Uchida A, et al. Impact of Green Tea Catechin Ingestion on the Pharmacokinetics of Lisinopril in Healthy Volunteers. Clin Transl Sci. 2021 Mar;14(2):476-480.
  8. Abe O, Ono T, Sato H, et al. Role of (-)-epigallocatechin gallate in the pharmacokinetic interaction between nadolol and green tea in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol. 2018 Jun;74(6):775-783.
  9. Misaka S, Ono Y, Taudte RV, et al. Exposure of Fexofenadine, but Not Pseudoephedrine, Is Markedly Decreased by Green Tea Extract in Healthy Volunteers. Clin Pharmacol Ther. 2022 Sep;112(3):627-634.
  10. Roth M, Timmermann BN, Hagenbuch B. Interactions of green tea catechins with organic anion-transporting polypeptides. Drug Metab Dispos. 2011 May;39(5):920-6.
  11. Albassam AA, Markowitz JS. An Appraisal of Drug-Drug Interactions with Green Tea (Camellia sinensis). Planta Med. 2017 Apr;83(6):496-508.
  12. Werba JP, Misaka S, Giroli MG, et al. Update of green tea interactions with cardiovascular drugs and putative mechanisms. J Food Drug Anal. 2018 Apr;26(2S):S72-S77.
  13. Satoh T, Fujisawa H, Nakamura A, et al. Inhibitory Effects of Eight Green Tea Catechins on Cytochrome P450 1A2, 2C9, 2D6, and 3A4 Activities. J Pharm Pharm Sci. 2016 Apr-Jun;19(2):188-97.
  14. Satoh T, Fujisawa H, Nakamura A, et al. Inhibitory Effects of Eight Green Tea Catechins on Cytochrome P450 1A2, 2C9, 2D6, and 3A4 Activities. J Pharm Pharm Sci. 2016 Apr-Jun;19(2):188-97.
  15. Jodoin J, Demeule M, Beliveau R. Inhibition of the multidrug resistance P-glycoprotein activity by green tea polyphenols. Biochim Biophys Acta. 2002 Jan 30;1542(1-3):149-59.
  16. Tuntiteerawit P, Jarukamjorn K, Porasuphatana S. The effect of green tea catechins on breast cancer resistance protein activity and intestinal efflux of aflatoxin B1 via breast cancer resistance protein in Caco-2 cells. Toxicol Res. 2020 Jan 21;36(4):293-300.
  17. Werba JP, Misaka S, Giroli MG, et al. Update of green tea interactions with cardiovascular drugs and putative mechanisms. J Food Drug Anal. 2018 Apr;26(2S):S72-S77.
  18. Henderson L, Yue QY, Bergquist C, et al. St John's wort (Hypericum perforatum): drug interactions and clinical outcomes. Br J Clin Pharmacol. 2002 Oct;54(4):349-56.
  19. Dürr D, Stieger B, Kullak-Ublick GA, et al. St John's Wort induces intestinal P-glycoprotein/MDR1 and intestinal and hepatic CYP3A4. Clin Pharmacol Ther. 2000 Dec;68(6):598-604.
  20. Jiang X, Williams KM, Liauw WS, et al. Effect of St John's wort and ginseng on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol. 2004 May;57(5):592-9.
  21. Zhou S, Chan E, Pan SQ, et al. Pharmacokinetic interactions of drugs with St John's wort. J Psychopharmacol. 2004 Jun;18(2):262-76.
  22. Li G, Simmler C, Chen L, et al. Cytochrome P450 inhibition by three licorice species and fourteen licorice constituents. Eur J Pharm Sci. 2017 Nov 15;109:182-190.
  23. Liu J, Banuvar S, Viana M, et al. Pharmacokinetic Interactions of a Licorice Dietary Supplement with Cytochrome P450 Enzymes in Female Participants. Drug Metab Dispos. 2023 Feb;51(2):199-204.
  24. Hou YC, Lin SP, Chao PD. Liquorice reduced cyclosporine bioavailability by activating P-glycoprotein and CYP 3A. Food Chem. 2012 Dec 15;135(4):2307-12.
  25. Ganzera M, Schneider P, Stuppner H. Inhibitory effects of the essential oil of chamomile (Matricaria recutita L.) and its major constituents on human cytochrome P450 enzymes. Life Sci. 2006 Jan 18;78(8):856-61.
  26. Schwartz JA, Romeiser JL, Kimura R, et al. Effect of chamomile intake on blood coagulation tests in healthy volunteers: a randomized, placebo-controlled, crossover trial. Perioper Med (Lond). 2023 Sep 20;12(1):51.
  27. Kobayashi T, Sugaya K, Onose JI, et al. Peppermint (Mentha piperita L.) extract effectively inhibits cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) mRNA induction in rifampicin-treated HepG2 cells. Biosci Biotechnol Biochem. 2019 Jul;83(7):1181-1192.
  28. Dresser GK, Wacher V, Wong S, et al. Evaluation of peppermint oil and ascorbyl palmitate as inhibitors of cytochrome P4503A4 activity in vitro and in vivo. Clin Pharmacol Ther. 2002 Sep;72(3):247-55.
  29. Johnson SS, Oyelola FT, Ari T, et al. In vitro inhibitory activities of the extract of Hibiscus sabdariffa L. (family Malvaceae) on selected cytochrome P450 isoforms. Afr J Tradit Complement Altern Med. 2013 Apr 12;10(3):533-40.
  30. Showande JS, Igbinoba SI, Kajula M, et al. In vitro modulation of cytochrome P450 isozymes and pharmacokinetics of caffeine by extracts of Hibiscus sabdariffa Linn calyx. J Basic Clin Physiol Pharmacol. 2019 Apr 5;30(3).
  31. Patel O, Muller C, Joubert E, et al. Inhibitory Interactions of Aspalathus linearis (Rooibos) Extracts and Compounds, Aspalathin and Z-2-(β-d-Glucopyranosyloxy)-3-phenylpropenoic Acid, on Cytochromes Metabolizing Hypoglycemic and Hypolipidemic Drugs. Molecules. 2016 Nov 12;21(11):1515.

Artikelen in deze editie