Volgens voorschriften van de Amerikaanse National Institutes of Health (NIH)¹ is de aanbevolen hoeveelheid ijzer voor mannen in de leeftijd van negentien tot vijftig jaar 8 mg/dag, voor vrouwen 18 mg/dag. Naast het dagelijkse verbruik is deze dosis ook bedoeld om een voorraad mee op te bouwen voor uitdagende perioden. De ijzerbehoefte is groter tijdens de zwangerschap (27 mg/dag). Bij vrouwen die borstvoeding geven, is die behoefte gesteld op 9 mg/dag. Opvallend is dat de in Amerika gehanteerde waardes voor vrouwen hoger liggen dan de streefwaarden in Nederland.

Waar de dagelijkse beschikbare voorraad wordt uitgedrukt door iemands hemoglobine-waarde (Hb), worden voorraden het beste gemeten met behulp van de serum-ferritine (SF) waarde.

IJzergebreksanemie

IJzergebreksanemie (IDA) kan, behalve door een verminderde inname van ijzer en een verhoogde ijzerbehoefte, ook worden veroorzaakt door (langdurig) ijzerverlies uit het lichaam. Dat laatste kan onder meer ontstaan door terugkerend bloedverlies, zoals bij zware menstruaties of een chronisch bloedverliezend ulcer in de darm. Bij zwangeren wordt ijzergebrek gekoppeld aan een verhoogde behoefte van moeder en kind, maar het kan ook beïnvloed worden door misselijkheid en braken, darmgezondheid, het microbioom en het voedingspatroon.

IJzergebreksanemie is de meest voorkomende voedingsanemie die een groot aantal mensen in zowel ontwikkelde als ontwikkelingslanden treft. Geschat wordt dat ongeveer twee miljard mensen wereldwijd IDA hebben. Microcytose met een duidelijke reductie van serumijzer, een verlaagde %-verzadiging van transferrine, een laag ferritinegehalte en een verlaagde of zelfs niet-detecteerbare hepcidine-waarde zijn de laboratoriumkenmerken van IDA. Bovendien nemen de totale ijzerbindende capaciteit en de oplosbare transferrinereceptoren significant toe. De behandeling van IDA is onvolledig als de onderliggende oorzaak niet wordt uitgesloten en onbehandeld blijft.²

Overvoerd doch ondervoed

Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is een belangrijke oorzaak van ijzergebrek voordat zij zwanger worden hevig bloedverlies tijdens de menstruatie. Maar ook kan langdurig pilgebruik invloed hebben op de aan- of afwezigheid van micronutriënten die betrokken zijn bij de ijzeropname in de darm, zoals bijvoorbeeld vitamine C. Slechte voedingsgewoonten spelen ook een rol. Ondanks de hoge welvaart in ons land is er regelmatig sprake van een voedingsdisbalans: overvoerd en toch ondervoed.

Hierdoor beginnen veel vrouwen met een achterstand in ijzerstatus aan een zwangerschap. Ogenschijnlijk is er geen probleem, het Hb valt binnen de marges: 7,5-10. Ferritinewaarden zijn echter veelal onbekend. Ook het setpoint Hb, de normale Hb-waarde van vrouwen als zij nog niet zwanger en optimaal gezond waren geweest, is vaak onbekend. Hierdoor kan de verloskundige of huisarts het huidige Hb niet vergelijken en de relatieve daling missen die mogelijk al heeft plaatsgevonden.

Tot voor kort was het in Nederland gebruikelijk om bij vrouwen een serum-ferritine waarde tot 15 µg/L te accepteren, waar deze voor mannen een ondergrens kent van 30 µg/L. Gezien de hogere behoefte aan ijzer bij vrouwen in wezen een opvallende stelregel, mogelijk ingegeven door de waarneming dat veel vrouwen maandelijks bloed verliezen en gemiddeld genomen allemaal een lagere ferritinestatus kennen. Dit wil alleen niet zeggen dat deze lagere waarde ‘normaal’ is. In mijn zoektocht naar meer informatie over deze kwestie stuitte ik op een uitgebreide review van studies die werden verricht in vijftien verschillende landen in Europa.³

IJzerstatus en suppletie

Inzicht in de ijzerstatus van zwangere vrouwen in Europa biedt een basis voor het overwegen van de rol van ijzerscreening en -suppletie bij zwangere vrouwen. Er zijn echter verschillende benaderingen gebruikt in de beschikbare rapporten en onderzoeken. Bovendien zijn er slechts beperkte gegevens over zwangere vrouwen. Gegevens over vrouwen in de vruchtbare leeftijd kunnen wel nuttige achtergrondinformatie opleveren, bijvoorbeeld over de ijzervoorraad bij zwangere vrouwen. Ik citeer:

‘Bij Europese vrouwen in de vruchtbare leeftijd werden de mediane of geometrisch gemiddelde serum-ferritine (SF)-concentraties geschat op 26-38 μg/L. Ongeveer 40-55% van deze populatie had een kleine of uitgeputte ijzervoorraad (dat wil zeggen SF-concentratie ≤30 μg/L) en 45-60% van deze populatie had ogenschijnlijk een gevulde ijzervoorraad. De prevalentie van ijzertekort (ID) en ijzergebreksanemie (IDA) bedroeg respectievelijk 10-32% en 2-5%, afhankelijk van de gebruikte grenswaarden. Ongeveer 20-35% van de Europese vrouwen in de vruchtbare leeftijd had voldoende ijzervoorraden (SF-concentratie >70 μg/L) om een zwangerschap te voltooien zonder aanvullend ijzer.

Tijdens de zwangerschap vertoonden Europese vrouwen in gecontroleerde supplementatieonderzoeken die geen ijzersupplementen kregen, een toenemende prevalentie van ID en IDA, met een piek in het midden tot late derde trimester. Uit beschikbaar bewijsmateriaal blijkt dat in de zwangerschapsweken 32-39 de mediane of geometrische gemiddelde SF-concentraties 6-21 μg/L bedroegen en de prevalenties van ID en IDA respectievelijk 28-85% en 21-35% waren. Bij vrouwen die ijzersupplementen namen, was het ijzergehalte hoger en was de prevalentie van ID en IDA lager. Deze factoren waren afhankelijk van de ijzerdosis en de therapietrouw. Uit de gegevens blijkt dat de ijzerstatus van vrouwen in de vruchtbare leeftijd in Europa per regio verschilt en tijdens de zwangerschap veelal verslechtert zonder ijzersuppletie.’

Uit dit onderzoek blijkt dat in andere Europese landen al langer uitgegaan wordt van hogere ferritinewaarden voor het bepalen van een ondergrens. In Nederland beginnen steeds meer internisten hier nu ook mee te werken.

Wat opvalt, is dat de meeste zwangere vrouwen zonder suppletie aan het einde van de zwangerschap hun ijzervoorraden voor een groot deel hebben uitgeput. Dit is niet zonder risico.

Een verlaagd Hb gaat vaker gepaard met vroeggeboorte en/of een laag geboortegewicht van de baby. Ook is er een grotere kans op complicaties tijdens de bevalling in de vorm van verhoogd bloedverlies.⁴

Blinde vlek

Internist Hilde Roijen (Isala, Zwolle) houdt onder andere in de Prisma podcast^5,6 een pleidooi voor een beter begrip van het samenspel tussen ijzer, hemoglobine en ferritine. Zij vergelijkt daarin ijzer met geld, Hb met een portemonnee en ferritine met een spaarrekening. Als je alles uitgeeft wat je hebt kun je niet sparen, als je spaarrekening op nul staat kun je wel geld in je portemonnee hebben, maar zodra dit is uitgegeven sta je weer op nul en zul je eerst voor je dagelijkse boodschappen geld moeten vinden voordat je weer kunt gaan sparen.

Bij gebruik van ijzersuppletie zal eerst het Hb stijgen en pas later het ferritinegehalte weer toenemen. Vaak wordt suppletie te vroeg gestopt als de voorraden nog niet zijn aangevuld. Wil je de complete voorraad weer aanvullen, dan is maandenlange suppletie nodig. Wil je een snelle verandering faciliteren, dan kan een ijzerinfuus in korte tijd een groot verschil maken, maar niet iedere kraamvrouw zit hier op te wachten. Ook komen allergische reacties voor die erg vervelende klachten kunnen geven. Een recente studie⁷ toont aan dat het intraveneus toedienen van ijzer in het tweede trimester van de zwangerschap kan bijdragen aan het vroegtijdig herstellen van de ijzerstatus en het voorkomen van complicaties. Hoewel het in sommige gevallen erg fijn is dat deze opties bestaan, vragen we ons in dit tijdschrift natuurlijk ook af: Wat kan de zwangere zelf? En welke opties heb ik als behandelaar nog meer?

Brede aanpak

Als holistisch arts met een achtergrond in westerse en oosterse geneeswijzen, leefstijlgeneeskunde en verschillende body-mind-coachingmethoden bekijk ik dit probleem vanuit verschillende invalshoeken.

Diagnostisch is bepaling van Hb, serum-ferritine, vitamine B12 en foliumzuur gewenst, bij voorkeur nog voordat een vrouw zwanger wordt, maar zeker zodra bekend is dat zij zwanger is, ook als zij geen klachten heeft. Follow-up van deze meting in het tweede (20 weken) en derde (34 weken) trimester kan al naar gelang de eerdere uitslagen van belang zijn. Hiermee ondersteunen we vroegdiagnostiek en kunnen mildere behandelingsvormen zoals aanpassingen in voeding, suppletie en leefstijl ingezet worden voordat een medische interventie aan de orde is.

Pure ijzersuppletie (ferrofumaraat) zoals wordt voorgeschreven in de huisarts- en verloskundige praktijk gaat voorbij aan de bredere micronutriëntenbehoefte die er in de zwangerschap in algemene zin bestaat, en zeker in het specifieke geval van ijzergebrek.⁸

Ook hier geldt: waarom wachten op klachten? De verhoogde ijzerbehoefte, maar ook de totale verhoogde calorische behoefte gedurende de zwangerschap⁹ (+70.000 calorieën in negen maanden!) vraagt om adequate ondersteuning. Hoe gezond de moeder ook leeft, een breed multimineralen- en antioxidantencomplex, vanzelfsprekend niet synthetisch maar op natuurlijke basis en aangetoond goed opneembaar, wordt sterk geadviseerd. Bij (dreigend) ijzergebrek kan dit worden aangevuld met zacht ijzer-tabletten of een ijzersupplement in drankvorm, die beide zachter zijn voor het maag-darmstelsel en beter worden opgenomen dan ferrofumaraat.

Voeding

Een andere mogelijkheid is het gebruik van Gui Pi Tang, een Chinese kruidenformule die ingezet kan worden om het lichaam in de aarde fase van de zwangerschap (de periode tussen 16 en 24 weken), waarin de ijzerbehoefte toeneemt, verder te ondersteunen. Hetzelfde geldt voor het Indiase kruid shatavari. Gebruik van formules die gebaseerd zijn op ayurveda of TCM dienen bij voorkeur op basis van de bijbehorende diagnostische methode te worden voorgeschreven en vervolgd door een behandelaar met kennis van deze specifieke vorm van (kruiden)geneeskunde.

In de Europese kruidengeneeskunde kennen we het gebruik van kruiden zoals brandnetel, citroenverbena, peterselie en peterseliewortel.

De relatieve hoeveelheid non-haem en daarmee beschikbare hoeveelheid ijzer via voeding is erg afhankelijk van het soort voedingsmiddel. Vlees, peulvruchten en granen zullen sneller effect sorteren dan sommige zaden, groenten of kruiden die meestal niet in grote hoeveelheden gebruikt worden bij de bereiding van een gerecht.

Ook zal de darmgezondheid en mogelijke (over)gevoeligheid voor gluten de opname van ijzer beïnvloeden. Dysbiose, verstoringen in het microbioom en parasitaire infecties zullen we moeten uitsluiten als er onvoldoende effect bemerkt wordt van interventies met supplementen en/of kruiden. Vaak gaat dit gepaard met eerder bestaande spijsverteringsproblemen en is het de moeite waard om deze al direct voor de zwangerschap of in het begin hiervan uit te vragen en zo nodig aanvullend onderzoek naar te verrichten.

Voorbeelden van voeding die rijk is aan haem (dierlijke basis) en non-haem (plantaardige basis):

• haem: (rood) vlees, bone broth, kippensoep
• non-haem: amarant, quinoa, volkorenmeel, sesamzaad, zonnebloempitten, amandelen, rode linzen, spinazie en peterselie

Mentale weerbaarheid

IJzergebrek heeft ook gevolgen voor de mentale en emotionele weerbaarheid van zowel moeder als kind.¹⁰ Vermoeidheid, zich sneller zorgen maken, angstige gedachten en slaapproblemen kunnen makkelijk het label ‘tussen de oren’ krijgen terwijl ze eerder ‘tussen de organen’ zijn ontstaan. De invloed van ons zenuwstelsel, in het bijzonder de nervus vagus, op darmgezondheid, microbioom en daarmee endocriene gezondheid reikt bijzonder ver en is bi-directioneel van aard. Dat wil zeggen dat de meest effectieve interventie soms kan komen vanuit voeding, leefstijl en suppletie, maar mogelijk ook gezocht moet worden in de behandeling van dieper liggende oorzaken zoals vroegkinderlijk trauma, geboortetrauma en hechtingsproblematiek. Dit lijkt wellicht wat vergezocht, maar als op jonge leeftijd, tijdens de eerste duizend dagen, door suboptimale gezondheid van de eigen ouders al tekorten zijn opgetreden en inadequaat zijn behandeld, zal het jonge kind al vroeg geleerd hebben om terug te vallen op oer-overlevingsinstincten. Hoewel effectief op de korte termijn kunnen deze overlevingspatronen op de langetermijngevolgen hebben voor het vermogen tot gezonde regulatie van het zenuwstelsel.

Ten tijde van toegenomen ‘stress’ – en dit kan ook de positieve stress van een zwangerschap zijn – worden oude patronen getriggerd en aangewakkerd, waarbij de hoge energiebehoefte ten gevolge van disregulatie in het zenuwstelsel een zware wissel trekt op de algehele reserves. IJzer geleidt elektriciteit en ondersteunt ons op psycho-spiritueel niveau bij de creatie van coherentie in het elektromagnetisch veld van ons hart en hele lichaam. Het helpt ons om ons te verbinden met de aarde en onze ‘bloedlijn’, de energie van onze voormoeders en -vaders, tot meerdere generaties terug. Onbewuste en daarmee onverwerkte transgenerationele imprints kunnen tijdens een zwangerschap gewekt worden. Het is aan ons als professionals om op een zachte en liefdevolle wijze hier ruimte voor te kunnen houden. Als iets gezien wordt en er mag zijn, hoeft het niet langer ruimte in te nemen en ongezien energie te kosten. Met training in mentale kracht en emotionele veerkracht leert de zwangere om te gaan met triggers en een nieuwe relatie te bouwen met zichzelf, de aarde en de wereld om haar heen. Hiermee heelt zij niet alleen haar eigen voorgeschiedenis maar schept zij een gezonde basis voor haar kind en toekomstige kleinkinderen.

Zo leidt bewustzijn van ijzergebrek in de zwangerschap niet alleen tot inzicht in een klinisch beeld met een bijbehorend praktisch behandelplan. Het wekt ook een menselijk oor voor een beter begrip voor de relatie van de zwangere met zichzelf, haar kind en de aarde en alles dat daarin ook om heling vraagt. 