Voor vroege signalering van eetstoornissen is het belangrijk om niet alleen te kijken naar de eerste kenmerken van een eetstoornis, maar ook naar de onderliggende risicofactoren die bijdragen aan het ontstaan hiervan. Jarenlang onderzoek naar de belangrijkste risicofactoren toont aan dat aan een eetstoornis vaak diverse psychische problemen voorafgaan, zoals weinig zelfvertrouwen, een negatief zelfbeeld, ontevredenheid over het uiterlijk en lichaamsgewicht, en negatieve emoties zoals somberheid, angst en stress (Noordenbos & Lammers, 2018). Hoewel deze onderliggende psychische risicofactoren geen voorspellers zijn voor eetstoornissen dragen zij wel in belangrijke mate bij aan het besluit om af te vallen en hier mee door te gaan, wat kan leiden tot anorexia nervosa.

Extreem lijnen en vermageren worden aanvankelijk niet als problematisch ervaren, integendeel. Als het lukt om af te vallen, geeft dat meer zelfvertrouwen en eigenwaarde. Bovendien geeft afvallen een positieve lichaamsbeleving. Door voortdurend bezig te zijn met calorieën tellen en gewichtsreductie raken negatieve emoties op de achtergrond en ook dat wordt als positief ervaren. Positief is ook het gevoel van controle over eten en gewicht. De eerste fase van anorexia nervosa wordt ervaren als ‘oplossingsstrategie’ en coping-strategie voor de onderliggende psychische problemen. Daardoor is er aanvankelijk geen enkele motivatie om deze oplossing weer los te laten. De angst is bijzonder groot dat door meer te eten en aan te komen in gewicht de onderliggende psychische problemen weer terugkomen en dat moet tegen elke prijs worden voorkomen. Daarom worden het anorectische gedrag en de eerste gevolgen daarvan langdurig ontkend. ‘Met mij is er niets aan de hand.’ Pas als er allerlei negatieve gevolgen ervaren worden, zoals moeheid, verlies van energie, kouwelijkheid of gebitsproblemen, kan de motivatie ontstaan om die klachten te verhelpen. Maar de angst voor gewichtstoename blijft heel hoog.

Als mensen met anorexia nervosa op een gegeven moment de controle over hun eetgedrag verliezen en een eetbui krijgen, wordt dat als zeer negatief ervaren. Uit angst om door eetbuien aan te komen, worden deze gevolgd door zelf opgewekt braken, het gebruik van laxeermiddelen of door intensieve lichaamsbeweging. Bij frequente eetbuien gevolgd door braken, laxeren en extreem veel bewegen spreken we van boulimia nervosa. Vanwege schaamtegevoelens hierover proberen mensen met deze stoornis hun eetbuien en compenseergedrag zolang mogelijk voor anderen verborgen te houden. In tegenstelling tot mensen met anorexia nervosa hebben mensen met boulimia nervosa wel een grotere behoefte om hun eetbuien te verminderen, maar schaamtegevoelens beletten hen om hulp te zoeken.

Sinds kort wordt ook een eetbuistoornis in de DSM-5 gezien als een officiële eetstoornis. Bij een eetbuistoornis heeft iemand wel last van oncontroleerbare eetbuien, maar is de neiging om deze te compenseren door zelfopgewekt braken, laxeren en extreem veel bewegen veel minder, met als gevolg dat mensen na verloop van tijd aanzienlijk aankomen in gewicht. Dat is meestal het probleem waarvoor ze hulp vragen bij de huisarts of een diëtist. De schaamte over het hebben van eetbuien is vaak zo hoog dat dat niet of nauwelijks vermeld wordt. Daardoor is ook bij een eetbuistoornis lange tijd sprake van ontkenning, waardoor patiënten niet de juiste behandeling krijgen.

Vroegsignalering

Ouders

Doordat de eetstoornis lange tijd ontkend wordt, duurt het meestal lang voordat ouders in de gaten krijgen dat er iets aan de hand is met hun kind. Vaak zijn het de moeders die als eerste merken dat het niet goed gaat met hun dochter of zoon (Noordenbos & Meijerink, 2006). Het valt op dat hun kind steeds minder wil eten, humeurig en prikkelbaar wordt, geïrriteerd raakt bij opmerkingen daarover en zich steeds vaker terugtrekt uit sociale activiteiten, zeker als die te maken hebben met eten. Ook leeftijdgenoten, docenten en klasgenoten kunnen bijdragen aan vroegtijdige signalering (Grambergen, 2016 a; 2016 b).

Pas als het eetgedrag ernstig verstoord raakt en de lichamelijke en psychische gevolgen steeds zichtbaarder worden, raken ouders ernstig verontrust en besluiten ze om naar de huisarts te gaan, al of niet samen met hun kind (Van der Horst & Noordenbos, 2006).

Huisartsen

Huisartsen worden regelmatig geraadpleegd voor problemen betreffende eten en het gewicht. Meestal gaat het daarbij om overgewicht en obesitas (Harrington, Jimerson, et al 2015; Kondo & Sokol, 2006). Minder vaak wordt de huisarts geraadpleegd voor ondergewicht. In geval van extreem veel afvallen in korte tijd zal een huisarts gealarmeerd moeten raken en vragen naar de achtergronden daarvan. Zeker als een van de ouders - meestal een verontruste moeder - meekomt naar het consult, is de diagnose anorexia nervosa vaak goed te stellen.

Lastiger is dat bij boulimia nervosa en een eetbuistoornis. In geval van boulimia nervosa hebben mensen oncontroleerbare eetbuien die ze uit angst voor aankomen zo snel mogelijk gaan compenseren door zelfopgewekt braken, het gebruik van laxeermiddelen, of extreem veel sporten. Daardoor kan hun gewicht lange tijd stabiel blijven. In geval van een eetbuistoornis hebben mensen wel oncontroleerbare eetbuien, maar die gaan ze niet of minder compenseren, met als gevolg dat hun gewicht langzaam maar zeker toeneemt. Pas als ze duidelijke last krijgen van overgewicht of obesitas, is dat voor hen aanleiding om naar de huisarts te gaan of een voedingsdeskundige of diëtist te raadplegen met het verzoek om af te vallen. Ze hopen een dieet voorgeschreven te krijgen dat hen helpt om op korte termijn gewicht te verliezen.

Aangezien veel mensen de afgelopen decennia overgewicht hebben gekregen, is dat voor de huisarts nog geen signaal om direct te denken aan eetbuien. Ook zullen patiënten hier niet gemakkelijk zelf over beginnen vanwege sterke gevoelens van schaamte. Bovendien helpen eetbuien hen om hoog opgelopen gevoelens van spanning en stress te verminderen. Eetbuien functioneren als coping strategie voor onderliggende emotionele problemen. Daardoor is de kans groot dat de diagnose eetbuistoornis lange tijd door de huisarts gemist wordt. Pas wanneer het niet lukt om met een dieet blijvend af te vallen, ontstaat de motivatie om over hun eetbuien te vertellen. Voor huisartsen is het daarom belangrijk om goed door te vragen naar hun eetgedrag en rekening te houden met onderliggende psychische en emotionele problemen.

Van diagnose naar behandeling

Als huisartsen het vermoeden hebben dat er sprake is van een eetstoornis, is de vraag hoe ze dit het beste met de patiënt kunnen bespreken. Een uitvoerig diagnostisch gesprek is aan te raden om de ernst van de eetproblematiek in kaart te brengen en na te gaan wat de meest geschikte hulp en behandeling is (Lagro-Janssen & Lubberink, 2003). Bij minder ernstige eetproblemen kan verwezen worden naar een eerstelijnspsychologe, een deskundige diëtist of voedingsdeskundige. Bij complexere eetproblemen of een duidelijke eetstoornis is het wenselijk om te verwijzen naar gespecialiseerde behandeling, bij voorkeur naar een centrum waar men veel ervaring heeft met de behandeling eetstoornissen. Mocht de drempel daarvoor te hoog zijn, of de afstand te ver, dan kan ook gekeken worden naar online behandeling die de laatste jaren steeds beter ontwikkeld is (Vos, Glashouwer & Ruwaaerd, 2018).

Ook na de behandeling blijft de huisarts een belangrijk aanspreekpunt in de periode van de nazorg, maar zeker in geval van terugval. Dan zal nagegaan moeten worden hoe de patiënt zo snel mogelijk weer adequate hulp en behandeling krijgt. Bij een positieve ervaring met een behandelcentrum kan hier opnieuw naar verwezen worden, maar bij mindere goede ervaring is het aan te raden te verwijzen naar een ander behandelcentrum.

Enkele casussen

Onderstaande casus laat duidelijk zien met welke problemen huisartsen te maken krijgen als ze geconsulteerd worden voor een eetstoornis.

De moeder van Annet belt verontrust naar de huisarts omdat haar vijftienjarige dochter enkele weken geleden aangaf dat ze gezonder wilde eten maar daarna steeds minder ging eten en sterk is afgevallen. Ze weigert allerlei voedingsmiddelen omdat die volgens haar ongezond zouden zijn. Ze wil niet vertellen hoeveel ze weegt en weigert om op de weegschaal te staan. Ook wil ze beslist niet naar de huisarts: ‘Ik ben echt niet ziek hoor’. De huisarts verwijst haar naar een deskundige diëtist die ook ervaring heeft met mensen met orthorexia nervosa, die extreem gezond willen eten. Hij hoopt dat zij Annet er van kan overtuigen dat haar lichaam voldoende voeding nodig heeft om goed te functioneren, niet alleen lichamelijk, maar ook psychisch. Dat laatste is voor Annet heel belangrijk, want ze wil beslist slagen voor haar gymnasium en daarna geneeskunde studeren.

Recent komt het vaker voor dat niet zozeer de wens om af te vallen de start is van anorexia nervosa, maar de wens om heel gezond te eten, bij voorkeur veganistisch ‘om het milieu niet te belasten’. Dit extreem restrictieve eetgedrag wordt wel orthorexia nervosa genoemd. De gevolgen hiervan komen sterk overeen met anorexia nervosa. Het is de kunst van de huisarts om, met respect voor de wens om gezond te eten, te wijzen op wat echt goede en voldoende voeding is.

Heel anders is de klacht van Dorien, een jonge vrouw van 35 jaar die klaagt over obstipatie en overgewicht. Ze vraagt of ze een goed werkend laxeermiddel kan krijgen. Bovendien heeft ze de laatste tijd veel last van stress en slaapt ze slecht. Ze wil graag een slaapmiddel waardoor ze beter langer kan doorslapen. Wat ze niet vertelt, is dat ze de laatste tijd vaak een eetbui heeft als de spanning en stress te hoog oplopen. Het lukt haar echter niet om haar eetbuien te compenseren door te braken waardoor ze steeds meer aangekomen is. Ze hoopt dat laxeermiddelen haar kunnen helpen om de eetbuien te compenseren. Ook vertelt ze niet dat ze meestal ‘s nachts een eetbui heeft, waardoor haar slaap langdurig onderbroken wordt en ze de volgende dag niet goed uitgerust is. Ze hoopt op een slaapmiddel zodat ze beter kan slapen. Hoewel de voorgeschreven middelen wel enigszins helpen, blijft ze eetbuien houden en meer aankomen in gewicht. Bij een volgend consult vertelt ze met het schaamrood op de kaken over haar eetbuien en wil daar beslist van af. ‘Straks wordt ik nog moddervet’.

De tweede casus is kenmerkend voor mensen met eetbuien die zich hier erg voor schamen en deze daarom zo lang mogelijk voor anderen verborgen houden. Schaamte zorgt ervoor dat ze pas laat voor hulp bij de huisarts aankloppen en als belangrijkste probleem aangeven dat ze last hebben van gewichtstoename.

De ontkenningsfase bij eetstoornissen kan meerder jaren duren (Van Son et al, 2010; Van Son et al, 2012). Bij 40% van de patiënten met anorexia nervosa stelt de huisarts tijdig de diagnose, maar bij mensen met boulimia nervosa of een eetbuistoornis is dat slechts 10% (NICE, 2004). Pas na aanhoudende klachten neemt de schaamte over hun eetstoornis af en durven ze daar meer open over te zijn. Voor huisartsen betekent dit dat ze moeten exploreren wat het probleem is en begrip moeten tonen voor de gevoelens van schuld en schaamte.

Hoewel problemen met anorexia en boulimia vaker voorkomen bij jonge vrouwen, moeten huisartsen er ook op bedacht zijn dat deze problemen voor kunnen komen bij vrouwen boven de veertig jaar of tijdens de overgang.

In tegenstelling tot anorexia nervosa, dat het vaakst gezien wordt bij jonge vrouwen, komen eetbuien vaker voor bij mannen. Hoewel overgewicht bij mannen vaak het gevolg is van een hoog alcoholgebruik, is het wenselijk dat een huisarts ook doorvraagt naar mogelijke eetbuien.

Vragen van huisartsen

Extreem weinig eten, maaltijden overslaan, zelf opgewekt braken, gebruik van laxeermiddelen of diuretica en extreem veel bewegen en sporten zijn allemaal signalen die kunnen wijzen op een mogelijke eetstoornis. De obsessieve wens om slank te worden en af te vallen en de extreme angst om aan te komen en dikker te worden, belemmeren in hoge mate het zoeken van hulp. De motivatie voor behandeling is dan ook vaak erg laag.

Bij een vermoeden van anorexia nervosa is het belangrijk dat huisartsen vragen naar het belang van de verminderde inname van calorieën en de vermagering en daarmee door te blijven gaan, ook als iemand al behoorlijk is afgevallen. Bij boulimia nervosa is het belangrijk om ook te vragen naar mogelijke maag-darmproblemen en obstipatie. Dit kan namelijk het gevolg zijn van veelvuldig gebruik van laxantia, waardoor de darmen niet meer goed werken. Doordat laxantia zonder recept vrij verkrijgbaar zijn bij de drogist, worden ze vaak overmatig gebruikt door mensen met anorexia of boulimia nervosa. Ook extreem veel bewegen en sporten leidt tot verlies van gewicht en daarmee tot verminderde hormoonproductie en het wegblijven van de menstruatie. Naast wisselingen in het gewicht kunnen ook negatieve psychische gevolgen en toenemende isolatie wijzen op een eetstoornis.

Omdat bovenstaande signalen niet perse hoeven te wijzen op een eetstoornis, is een zorgvuldig diagnostisch gesprek van groot belang. Daarbij is het wenselijk om te vragen naar de motivatie om af te vallen. Is dat om gewicht te verliezen of om meer zelfvertrouwen te krijgen? Of om meer geaccepteerd te worden? Of heeft de wens om af te vallen te maken met een negatieve lichaamsbeleving, spanning en stress of een onderliggende traumatische ervaring?

Daarbij zal ook gevraagd moeten worden naar comorbide psychiatrische problemen zoals depressie, alcoholmisbruik, autismespectrumstoornis, automutilatie of traumatische ervaringen in de voorgeschiedenis (Vervaet & Heeringen, 2018). Op basis hiervan kan een passend behandelplan ontwikkeld worden, bij voorkeur in een gespecialiseerde behandelsetting.

Behandelprogramma

Recent is voor mensen in de eerste fase van hun eet- en gewichtsproblemen een behandelprogramma ontwikkeld getiteld Stop met diëten, start een gezonde leefstijl (Noordenbos & Plasmeijer, 2025). Dit programma is gebaseerd op onderzoek naar de belangrijkste factoren die belangrijk zijn voor herstel van eetproblemen. Daarbij is ook aandacht voor de reductie van de belangrijkste risicofactoren die hebben geleid tot het ontstaan en in stand houden van de eetstoornis.

In dit behandelprogramma leren eetstoornispatiënten kritisch te kijken naar het dominante slankheidsideaal en de vele ongezonde en onhaalbare (crash)diëten. Ze leren hoe schoonheidsidealen ontstaan en in de loop der tijd weer kunnen veranderen. Belangrijk is dat ze leren dat foto’s van slanke vrouwen vaak sterk bewerkt worden en geen reëel beeld geven. Ze leren kritische vragen te stellen bij reclamefoto’s van extreem slanke vrouwen en sterk gespierde mannen.

Omdat gebrek aan zelfvertrouwen en een negatief zelfbeeld belangrijke risicofactoren zijn voor het ontwikkelen en in stand houden van een eetstoornis, is het voor herstel essentieel om een positiever zelfbeeld te ontwikkelen en meer zelfvertrouwen te krijgen. Belangrijk is dat ze beter voor zichzelf leren opkomen en leren kijken naar wat ze wél kunnen.

Voor herstel van een eetstoornis is het belangrijk om de lichaamsbeleving te verbeteren, zowel wat betreft het uiterlijk en het figuur als het functioneren van het lichaam. Mensen met een negatieve lichaamsbeleving geven vaak extreem veel aandacht aan allerlei details van hun lichaam. In de behandeling leren ze juist te kijken naar positieve aspecten van hun lichaam. Ook leren ze dat hun lichaam veel meer is dan hun uiterlijk, figuur en gewicht. Belangrijk is dat ze meer gaan kijken naar wat ze allemaal met hun lichaam kunnen doen, zoals lopen, fietsen of dansen. Omdat negatieve emoties en stress voorafgaan aan het ontwikkelen van een eetstoornis, is een belangrijk doel van de behandeling om hier beter mee om te gaan. Bij emotieregulatie is het doel niet om emoties te vermijden en te onderdrukken, of te verminderen met emotie-eten en troosteten maar door emoties beter te herkennen en te uiten.

Voeding

Uiteraard is voor herstel van een eetstoornis de inname van gezonde en voldoende voeding van groot belang. Geleerd wordt dat voeding niet alleen nodig is om voldoende energie te krijgen, maar ook om het lichaam op temperatuur te houden en een gezonde huid, sterke haren, tanden en nagels te krijgen. Het bereiken van een goed gewicht is voor iedereen verschillend en is afhankelijk van de bouw en de genetische aanleg.

Cruciaal voor herstel is een evenwichtig en gezond eetpatroon en voldoende beweging. Geleerd wordt dat diëten om snel af te vallen niet alleen ongezond zijn, maar ook averechts werken: een crashdieet is moeilijk vol te houden, waardoor patiënten na afloop juist meer gaan eten en weer aankomen.

Een gezond eetpatroon begint met een gezond en voedzaam ontbijt, gevolgd door een lichte lunch en later op de dag een verantwoorde en smakelijke warme maaltijd. Ook wordt aandacht besteed aan de inname van gezonde tussendoortjes. Bij gezonde voeding is het niet alleen belangrijk om te letten op het eten maar ook op het drinken. In plaats van zoete drankjes leren ze gezonde dorstlessers te nemen. Ook leren ze om niet snel en gedachteloos te eten, maar met aandacht en smaak.

Bij alle doelen van dit behandelprogramma worden relevante oefeningen gedaan die vervolgens geëvalueerd worden. Bij dit behandelprogramma is goede begeleiding van groot belang, bij voorkeur door een deskundige therapeut of herstelde ervaringsdeskundige. 