De architectuur van fructose-intolerantie is bijna dezelfde als die van lactose-intolerantie. Fructose wordt om de een of andere reden onvoldoende opgenomen in de dunne darm, waardoor vochtdisbalans, overtollig gas en dysbiose kan ontstaan.¹ Het verschil is dat bij lactose een duidelijkere genetische component aanwezig is, welke bij fructose minder grondig onderzocht is (behalve bij de congenitale variant van fructose-intolerantie).

Fructose-transport

Fructose wordt uit het darmkanaal getrokken via glucose-transporters GLUT2 en GLUT5.¹ GLUT2 heeft glucose nodig om fructose te transporteren (en transporteert ook galactose), terwijl GLUT5 specifiek is voor fructose maar een lage capaciteit heeft. Dat verklaart waarom fructose op zich moeilijk opneembaar is: 80% van alle mensen heeft het moeilijk om een dosis van 50 g fructose te verteren.

De efficiëntie om fructose op te nemen is dus sterk individueel afhankelijk. Darmschade, gastro-enteritis, crohn, coeliakie of medicatie kunnen de opname van fructose verslechteren,¹ zoals dat ook bij lactose het geval bleek te zijn. Fructose treedt dus op als een FODMAP. Overigens behoren fructose-ketens – inuline en andere fructanen – tot de meest beruchte FODMAP’s.

De waterstof-ademtest is ook hier van toepassing, inclusief de tekortkomingen ervan, zoals de vaak vals-negatieve uitslag en dat methaan niet wordt gemeten. Een positieve test suggereert dat fructose niet goed opgenomen wordt en/of te vroeg verteerd wordt door bacteriën in de dunne darm.

Fructose is aanwezig in fruit, soms in overmaat ten opzichte van glucose. Fructose in overmaat kan niet rekenen op de GLUT1-transporter, die ook glucose nodig heeft. Sommige fruitsappen zijn daarom problematisch, omdat één glas alle suiker bevat van zes vruchten.² Peer, appel en mango bevatten verhoudingsgewijs veel fructose, sinaasappelen bevatten iets minder fructose dan glucose. Vol fruit is minder of zelfs niet problematisch: fructose komt dan voldoende traag vrij.

De consumptie van fructose is in sommige landen explosief toegenomen en we weten waar dat aan ligt. De gemiddelde fructose-inname (mediaan) in Nederland bedraagt 46 gram per dag en slechts 9-18% daarvan komt uit vol fruit.³ Frisdrank is de grootste bron, fruitsap en zuivel zijn elk goed voor ongeveer 10%. Twee derde van alle fructose nemen we in als sucrose, een disacharide van glucose en fructose, die dus eerst ontbonden moet worden.

Fructose schadelijker?

In de Verenigde Staten ligt de consumptie van fructose hoger vanwege de industriële maïsstroop die er standaard als zoetmiddel aan voeding wordt toegevoegd.¹ De maïsstroop, gekend als high fructose corn syrup, wordt kunstmatig verrijkt met fructose, met 37% meer fructose dan glucose. Fructose heeft vooral in de VS tot een aparte discussie geleid, omdat het schadelijker zou zijn dan andere suikers.⁴ Daarover bestaat nog steeds geen consensus. Wel mogen we aannemen dat glucose en fructose beide schadelijk zijn bij overmatige consumptie.

Nog meer suiker

Mannitol en sorbitol zijn twee andere suikers, monosachariden in dit geval, die tot de FODMAP’s gerekend worden.⁵ Ze worden weinig opgenomen maar goed verteerd door bacteriën. De meeste mensen kunnen vijf gram sorbitol verdragen. De gemiddelde inname in het Verenigd Koninkrijk bedraagt 3,5 gram per dag, grotendeels afkomstig van zoetmakende additieven.⁶ Mannitol heeft dezelfde chemische formule maar heeft een andere ruimtelijke oriëntatie. Typische voedingsbronnen zijn appel, abrikoos, avocado, kers, lychee, (nashi)peer, nectarine, perzik, pruim, watermeloen, bloemkool en paddenstoelen.

Salicylaten

In de plantenwereld is dit een wijdverbreid hormoon, dat in de mensenwereld een toepassing vond als een emblematische koortsremmer en pijnstiller: salicylzuur. De naam is afkomstig van wilg (salix), waarvan de bast rijk is aan salicylzuren. Acetylsalicylzuur werd eind negentiende eeuw bekomen uit een extract van moerasspirea en gedoopt als aspirine. Af en toe krijgen salicylaten een vermelding als mogelijke oorzaak van voedselintolerantie, vaak gespeend van klinische evidentie. Toch loont het om de farmacologie van salicylaten, en die van NSAID’s, goed te bestuderen.

Aspirine en niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) zijn erom berucht: ze tasten het maagslijmvlies aan en veroorzaken maagzweren.⁷ Ze remmen COX1 en/of COX2 (cyclo-oxygenase), waardoor de balans van een complex netwerk van signaalstoffen (onder andere prostaglandinen en leukotriënen) verschuift. COX1-remming verlaagt de uitstroom van slijm en remt de aggregatie van bloedplaatjes. COX2-remming trekt immuuncellen aan die de bloedstroom gaan hinderen. Hoewel NSAID’s vaak een duidelijke voorkeur hebben voor COX1 of voor COX2 (selectief), remmen ze steeds beide enzymen.

Acetylsalicylzuur in lage dosis – 10 mg per dag – erodeert de maagwand bij twee derde van de langetermijngebruikers; bij 7% komen hier maagzweren van. Andere NSAID’s hebben dat effect ook, zij het in mindere mate.⁸ Selectieve COX2-remmers lijken het minst schadelijk te zijn, behalve wanneer ze gecombineerd worden met acetylsalicylzuur, want dan ontstaat er een nadelige synergie.

De schade beperkt zich niet tot de maag of het duodenum. Zelfs slijmvliezen van de dunne darm geraken aangetast.⁹ Bijvoorbeeld bij 27 van 40 vrijwilligers die twee keer 75 mg diclofenac per dag innamen, ontwikkelde zich schade aan de slijmvliezen van de dunne darm. In de praktijk wordt bij vele chronische gebruikers van niet-selectieve NSAID’s schade genoteerd aan het dunnedarmslijmvlies, bijvoorbeeld bij 70-80% van een steekproef met reumapatiënten. Ook hier zouden de selectieve COX-remmers minder schadelijk zijn.

In de maag is het maagzuur betrokken bij de vorming van maagerosie en voorkomen maagzuurremmers NSAID-gerelateerde maagzweren. In de dunne darm is het gebruik van maagzuurremmers net een risicofactor.⁹ Mogelijk veroorzaken ze er dysbiose of bacteriële overwoekering. Ook een verstoord galzuurmetabolisme, gluten en onoplosbare vezels kunnen de schade veroorzaakt door NSAID’s erger maken.⁹

NSAID-pseudoallergie

NSAID’s kunnen uitlokkers zijn van heftige, pseudoallergische reacties, zoals astmatische aanvallen (NSAID exacerbated respiratory disease), netelroos en angio-oedeem.²³ Tien tot twintig procent van de volwassen astmatici is overgevoelig voor NSAID’s. Verder is 2% en 7% van alle crohn- en colitispatiënten NSAID-intolerant en volgens een steekproef meldt zelfs 12% van lijders aan het prikkelbaredarmsyndroom klachten door toedoen van NSAID’s.⁷

Bij NSAID-gevoelige astmapatiënten is het nut van salicylarme voeding klinisch bevestigd, al blijft het bewijs mager. Bij tien astmapatiënten gevoelig voor aspirine daalden de symptomen aan neus en sinus en endoscopisch vastgestelde symptomen.¹⁰ Kort daarna kwam een vervolgstudie met dertig deelnemers. Een salicylzuurarme voeding trok na zes weken de SNOT22-score - sino-nasal outcome test - met 15 punten omlaag.¹¹ Bij zeven patiënten werd de proef overgedaan en daarin viel op dat in de urineanalyse geen veranderingen af te lezen vielen op creatinine-, salicylzuur- of leukotrieengehalte. Interessant was dat de oor- en gezichtsymptomen en de slaapproblemen verminderd waren met klinisch relevante omvang.¹²

In Polen deden onderzoekers een niet-gecontroleerde trial rond een gepersonaliseerde interventie voor een periode van minstens twee weken, ook bij aspirine-overgevoelige deelnemers.¹³ Bij zeven deelnemers werd de salicylaat-arme interventie met twee weken verlengd, omdat de in allergie gespecialiseerde diëtisten vonden dat ze onvoldoende trouw het voedingsprotocol gevolgd hadden. Alle voeding werd ingedeeld in laag, middelhoog en hoog gehalte aan salicylaten en het werd de deelnemers gemakkelijk gemaakt om te kiezen uit een lijst van voedzame en salicylarme voeding van alle categorieën. Getracht werd om de totale inname van salicylaten beneden de 0,25 mg per dag te houden. Ook hier was er een duidelijk effect op de SNOT22-score (van 25 naar 13 punten) en de jeukscore (FIIQ van 5 naar 0).

Omega-3

Omdat COX1 signaalstoffen uit arachidonzuur (een omega-6-vetzuur) produceert, hebben onderzoekers uit Boston de verhouding van omega-3 en omega-6 als uitgangspunt genomen. De ook NSAID-overgevoelige deelnemers moesten hun omega-6-inname beperken tot vier gram per dag en hun omega-3-inname met vis of visolie verhogen naar minstens drie gram per dag. Leukotrieen-4 en prostaglandine-M in de urine daalden na twee weken interventie; beide zijn metabolieten van arachidonzuur. De SNOT22-score daalde met 15 punten, maar de score voor astmacontrole was te weinig verbeterd om te kunnen spreken van ‘klinisch relevant’.¹⁴

Salicylzuren in de voeding

De gemiddelde inname van salicylaten bedraagt 3,2-4,4 mg per dag en ligt hoger bij vegetariërs.¹⁵ Bij vegetariërs die een kruidig voedingsregime volgen, kan het serumniveau oplopen tot 2,47 µmol/L. Een dosis van 75 mg acetylsalicylzuur per dag brengt het serumniveau naar 0,23 tot 24,4 µmol/L. Een kleine overlap is er dus tussen farmaca en voeding. De vraag is hoe goed onze kennis van het salicylzuurgehalte van voeding is. Dit zijn de typische bronnen:¹⁶

• pruim
• aardbei
• watermeloen
• framboos
• bloemkool
• gepekelde groente
• linzen
• bonen
• kruiden: kerrie, paprika, oregano, mosterd, cayenne
• boekweit
• haver
• maïs

Diagnose

Voor overgevoeligheid voor aspirine wordt een orale provocatietest ingezet, eventueel dubbelblind met capsules, behalve wanneer de overgevoeligheid te risicovol is.^16,23 Wanneer voeding de vermoedelijke bron is van ellende, dan is eliminatie en herintroductie vaak aan de orde.

Andere

Nog enkele andere voedingsstoffen komen in aanmerking om geëlimineerd te worden. Glutamaat, aan voeding toegevoegd als mononatriumglutamaat, heeft een bewogen geschiedenis als vermeende ziekmaker, maar het bewijs hiervoor is flinterdun en vaak anekdotisch.¹⁷ De gemiddelde hoeveelheid mononatriumglutamaat die iemand dagelijks binnenkrijgt, is ongeveer gelijk aan de gemiddelde hoeveelheid glutamaat die iemand van nature eet.¹⁸

Rond aspartaam loopt hetzelfde debat.¹⁹ Glutamaat en aspartaat (uit aspartaam) zijn neurotransmitters die potentieel excito-toxisch zijn, maar het is onbewezen dat aspartaat dat voedingsgewijs ingenomen wordt op die manier toxisch kan zijn. Over de inname van vrij aspartaat weten we bitter weinig. Tarwebloem bevat minder dan 3 mg vrij aspartaat per 100 gram, erwtenbloem 20 mg per 100 gram.²⁰ Voeding blijkt dus weinig vrij aspartaat te bevatten en weet dat een blikje frisdrank 200-300 mg aspartaam bevat, waaruit 100-150 mg aspartaat kan ontstaan. Veel meer dan de anekdotiek (casestudies) kan er niet over verteld worden.²¹

En wat met koffie of chocolade? Twee ingrediënten met gezonde eigenschappen. Koffie zou goed zijn bij prikkelbare darm. Dat neemt niet weg dat koffie en cacao triggers kunnen zijn, denk aan migraineaanvallen.²² Het is een hoogstpersoonlijke aangelegenheid allemaal, maar dat wisten we al.